José María Álvarez

Estudios sobre la psicosis

(edición reescrita y aumentada)

Barcelona, Xoroi edicions, 2013, 441 págs.

(Fuente: Análisis, Revista de Psicoanálisis de Castilla y León)

José María Álvarez es uno de los más reconocidos especialistas en el ámbito de la psicopatología clásica y la historia de la psiquiatría. Es un autor internacionalmente valorado y respetado tanto por simpatizantes como por detractores, tanto por estudiantes como por investigadores y profesionales de la salud mental. Y no sólo eso, para cualquiera que quiera sumergirse en el conocimiento de la locura es una referencia más que obligatoria. Por este motivo, celebramos esta tercera edición —hecho insólito en nuestro medio— de sus ya clásicos Estudios sobre la psicosis.

Este libro, que originalmente surgió con el pretexto de recopilar una parte destacada de sus múltiples artículos dispersos en otras tantas revistas, cuenta para esta nueva edición con una rigurosa y concienzuda reescritura de los capítulos que los dota de un nuevo aire fresco, una mayor concreción y una sólida visión de conjunto. Así es, la reescritura le ha dado firmeza al texto. Asimismo, el libro se enriquece con tres nuevos trabajos que se añaden a la lista de textos imprescindibles y que dan cuenta de los intereses y preocupaciones actuales del autor.

Entre las nuevas incorporaciones, en primer lugar y abriendo el volumen, tenemos una auténtica declaración de intenciones y un esclarecimiento directo y conciso de la posición doctrinal, «Nuestra psicopatología». Incontestable compendio de principios de una psicopatología diferente, combativa y más del lado del loco que de la enfermedad. En segundo lugar, la reescritura de la espléndida conferencia que pronunciara en el Colegio de Médicos de Valladolid, donde da muestras ya desde el título mismo de un acentuado interés por la transmisión del conocimiento psicopatológico en palabras llanas, simples y claras, «La locura para principiantes». Finalmente, nos quitamos el sombrero para referir el estudio sobre Joyce y su hija Lucia. Es verdad que son muchos los autores, lacanianos principalmente, que han tratado la cuestión de la locura de Joyce desde que Lacan le dedicara un seminario y una conferencia en los años 70. Pero permítaseme decir que nadie ha sido capaz de exceder el corsé que las palabras de Lacan conformaban. Tampoco nadie ha sabido ir, en cuanto a cuestiones de la vida de Joyce se refiere, más allá de la famosa biografía que Richard Ellman le dedicara. La mayoría de los autores no sabe nombrar otro hecho destacado de la vida de Joyce que la conocida e insípida historia de la paliza, y si en eso se basa el diagnóstico de psicosis muy poco crédito debería tener nuestra disciplina. Nadie ha cruzado los límites salvo José María, quien sumergiéndose en la infinita bibliografía sobre Joyce, ensayos y biografías —un auténtico pozo sin fondo—, ha logrado configurar un texto de una belleza muy destacada y una originalidad inigualable. Como él comenta en la entrevista que le realizamos a continuación, es un texto que obliga a rozar la literatura. Cierto, y diré más aún, el autor hace tiempo que se convirtió en una especie de filósofo de la psicopatología y este texto da buena muestra de ello.

En fin, se trata de un libro que habla por sí mismo y lo hace además de manera elegante. El amplio dominio de los textos clásicos que derrocha; la especial habilidad para dar una visión panorámica, de conjunto y doctrinal; la rica prosa con la que se narra; el orden y consistencia al que se somete la materia; y la amplia experiencia clínica con la que se orienta la teoría hacen de este libro uno de los más destacados en el campo de la psicosis, un manual básico para orientarse en el amplio problema de la locura.

Efectivamente, José María Álvarez es un escritor prolijo, de verbo sencillo y elegante —algo en lo que no se prodigan los autores de nuestro campo—, que cuida como nadie la redacción de todo lo que escribe y lo que escribe siempre tiene la cualidad de dar una visión global, abarcadora, general y minuciosa del estado actual de la cuestión, dando cuenta de todas las referencias y autores que antes que él han tratado la materia. Es uno de los pocos que cuida las notas al pie, algo que para muchos puede ser una cuestión secundaria, pero que resulta imprescindible para los estudiosos interesados en cualquiera de los infinitos temas que él trata. Cuando uno busca bibliografía sobre cualquier tema psicopatológico, que recurra a su voluminoso La invención de las enfermedades mentales o a estos reescritos Estudios sobre la psicosis. Entonces comprobará lo mucho que le queda aún por leer para hacerse una idea bien fundamentada.

Es un estudioso que echa mano de la historia, no para realizar una mera recolección de autores clásicos como acostumbran algunos popes de la psiquiatría, sino para hacer que la historia responda a las preguntas que él formula y que atañen siempre a cuestiones eminentemente clínicas. No son simples elucubraciones de materias obsoletas o debates zanjados tiempo ha, sino buscar las respuestas en los grandes autores de la psicopatología para responder a problemas de la práctica actual. No hay nada más práctico, nada más útil, que el saber que se desprende de ellos y este libro tan bien recoge. Hay muchos que desempeñan una práctica diaria atendiendo a pacientes sin saber absolutamente nada sobre la psicosis. ¡Que cojan este libro y empiecen a formarse!

El compromiso de José María Álvarez con los clásicos de la psicosis ha sido siempre una labor muy destacada. Los ha comentado y traducido en muchas de ocasiones, y hoy sigue reeditándolos traducidos dentro del grupo de los denominados Alienistas del Pisuerga, junto a Fernando Colina y Ramón Esteban.

Quisiera también destacar su vinculación con la docencia. El autor es de los pocos que se dedica a Explicar con mayúsculas, a hacer más comprensible la materia, a hacer el psicoanálisis y la psicopatología transmisible, y sobre todo, a hacer de la locura algo familiar y cercano. Por eso son muchos los jóvenes que se acercan para buscar lo que no encuentran en ninguna otra parte, ni en el cerebro ni en las abstracciones obtusas que al final se reducen a repetir frases incomprensibles como loros. El autor habla su propio lenguaje, un lenguaje coloquial, que se enriquece con múltiples referencias de nuestra cultura y no de los sermones de una única parroquia. Su obra es el pensamiento de un autor. Esto se ve si se recorre desde sus primeros textos, su famosa tesis de doctorado entre ellos, hasta sus textos actuales (ansiamos su texto sobre la melancolía). De seguir así, no pasará mucho tiempo hasta que algunos se autoproclamen alvarecianos. Que me incluyan entre ellos.

Kepa Matilla 

Reseña de Ramón Echevarría: http://www.temasdepsicoanalisis.org/resena-12/

Estudios sobre la psicosis

José María Álvarez

Nueva edición reescrita y ampliada

http://www.xoroi.com/tienda/ediciones-xoroi/14398-estudios-sobre-la-psicosis.html

Entrevista a José María Álvarez, autor de
Estudios sobre la psicosis

Por Kepa Matilla
(Fuente: Análisis, Revista de Psicoanálisis de Castilla y León)

K. M. ¿Qué interés tiene, en la práctica clínica actual, conocer en profundidad la psicosis, así como saber diferenciarla de la neurosis?

J. M.ª A. La oposición neurosis versus psicosis es la versión moderna de la oposición tradicional razón versus locura. De sobra sabemos que Freud tomó la neurosis como referencia esencial para elaborar la psicopatología y la clínica psicoanalítica. Esta referencia cambia con Lacan, para quien el punto de mira es, desde el inicio de su obra, la psicosis; de ahí que sus contribuciones tengan la impronta de la locura. A diferencia de otras corrientes u orientaciones, los lacanianos hemos hecho de la psicosis una materia fundamental en nuestra formación, lo mismo que, en el ámbito clínico, es práctica habitual el tratamiento de este tipo de sujetos. Aunque todas nuestras clasificaciones son arbitrarias y artificiales, desde el punto de vista clínico y doctrinal sigue y seguirá siendo esencial distinguir neurosis y psicosis, es decir, cordura y locura.

K. M. ¿Cuál es la importancia de los clásicos de la psicopatología en este cometido?

J. M.ª A. Los clásicos de la psicopatología nos ayudan a apuntalar las construcciones teóricas que hacemos; ellos contribuyen a dar solidez y consistencia a nuestras interpretaciones, a limitar también ciertas tendencias erráticas y extravíos. Ellos aportan una clínica en estado puro, aunque a veces demasiado tosca. Como escribiera Foucault en su Historia de la locura, la clínica clásica converge en Freud. Sin Freud, es decir, sin el psicoanálisis, la clínica clásica sería hoy día una antigualla. Al inventar el psicoanálisis, Freud la revitaliza. Porque el suelo del psicoanálisis es el mismo que el de la clínica y la psicopatología clásica. Así entiendo la observación de Lacan cuando dice, en la “Introducción alemana de un primer volumen de Escritos”, que “hay una clínica. Sólo que ella es anterior al discurso analítico”. La clínica clásica aporta descripciones de fenómenos, nombra signos morbosos, construye clasificaciones, perfila los retratos de los tipos clínicos. Ahora bien, a la hora de explicar todos los datos y matices que entresaca de la observación, sus aportaciones son muy pobres. Y muy escasas de valor son también las contribuciones sobre la condición humana, es decir, sobre la esencia misma del hombre. De no haber surgido Freud, hoy día nuestras referencias primeras seguirían siendo los filósofos morales, con Cicerón a la cabeza.

Lo que hoy llamamos “clásicos de la psicopatología” es lo que Lacan estudió en su formación psiquiátrica. En aquellos años, cuando la clínica era lo que la palabra indica, los médicos estaban junto a los enfermos, los observaban, hablan con ellos y los trataban. Comoquiera que todo eso se ha perdido en gran medida, necesitamos recuperar a esos clásicos para recuperar con ello la clínica en estado puro. Por esa razón, durante un tiempo importante de nuestra formación, cogemos la mano de Séglas, Clérambault, Kraepelin y otros muchos. La psicopatología bien fundamentada no pasa de moda y es una materia central en la formación del psicólogo clínico, el psiquiatra y el psicoanalista. Tan descabalado me parece empeñarse en hacer integrales sin saber multiplicar, como hacer clínica sin saber psicopatología.  

K. M. Aparte de los que acabas de mencionar, ¿quiénes son los autores más destacados e importantes que nos han ofrecido un mejor acercamiento de la locura?

J. M.ª A. Improviso una respuesta que habría que matizar con más detalles para hacer justicia a la historia de la clínica. Citaré en primer lugar a Pinel. Y no por sus contribuciones psicopatológicas, semiológicas o nosográficas, sino por cómo logró integrar el ethos y el pathos, es decir, la responsabilidad subjetiva y la patología, un asunto al que doy muchas vueltas en el libro del que hablamos. En eso Pinel es admirable. También es admirable Baillarger cuando estudia las alucinaciones. Griesinger resulta muy esclarecedor al explicar el proceso de transformación o metamorfosis del yo en la locura, y es muy brillante la descripción de la melancolía y el dolor del alma, aunque en esto le supera con creces Schüle. Kahlbaum destacó por su visión de la nosología y la construcción de los tipos clínicos, cosa que interesó mucho a Freud, como sabemos por el célebre artículo de Ernest Harms, y marcó por completo a Kraepelin. A este lado del Rin, hace más de siglo y medio, cuando Lasègue describió el delirio de persecución sentó las bases de una concepción de la locura que aún damos por buena: al delirio y a los grandes síntomas de la locura les precede un momento de perplejidad o enigma, un tiempo de angustia en el que el enfermo trata de agarrarse a “una idea” con la que delirar, como muchos años después apostillaría Jaspers. Un psiquiatra que se formó en Leubus y ejerció en Breslau, Clemens Neisser, aportó cosas similares cuando estudió el fenómeno elemental genuino de la paranoia. Séglas, continuador de Baillarger en el estudio de las alucinaciones, sigue siendo imprescindible para entender de qué forma el lenguaje no es un instrumento a disposición del sujeto, sino que el enfermo es un títere en manos del lenguaje. La gran semiología de Séglas se completa con las aportaciones de Chaslin y sobre todo de Clérambault, cuya descripción del síndrome de pasividad es de por sí un tesoro. Las contribuciones de clínica francesa comienzan a oscurecerse tras la monografía de Sérieux y Capgras sobre las locuras razonantes y se hacen borrosas después de la tesis de Lacan sobre la paranoia. Al margen de esa decadencia sobreviven, no obstante, las obras de Henri Ey y Paul Guiraud. No es fácil estar de acuerdo con sus propuestas, desde luego, pero sus escritos atesoran la gran cultura psicopatológica continental y sólo por eso merecen ser leídos. En tierra de nadie, el italiano Eugenio Tanzi no tiene parangón cuando queremos saber algo de los neologismos; lo mismo que tenemos que echar mano del controvertido Morselli cuando nos interesamos por la semiología clínica. De los alemanes, mejor dicho de los que escriben en alemán, hay pocas descripciones tan didácticas de los tipos clínicos como las que realizara Kraepelin, un autor al que hoy día seguimos recomendando a los residentes que se inician en este ámbito del saber. Eugen Bleuler y su alumno Carl G. Jung superaron al anterior cuando elaboraron una teoría sobre las esquizofrenias, una teoría hecha con materiales heterogéneos, cierto, pero ingeniosa. La psicopatología alemana aumentó su merecido prestigio con Kurt Schneider, aunque sus aportaciones no están a la altura de la fama alcanzada. El último nombre que daré está más cerca de nosotros en el tiempo y en el espacio. Es Fernando Colina. Lo pongo sin ningún rubor en la lista de los importantes porque es uno de los grandes pensadores de la psicopatología, quizás el último.

Contesto de forma apresurada, como decía, a una pregunta que tiene más enjundia de la que contiene la respuesta.

K. M. Podrías enumerar, de manera breve, algunas cuestiones esenciales sobre la locura.

J. M.ª A. Como advierto en el estudio “La locura para principiantes”, no es fácil hablar de la locura y menos aún si se pretende hacer de forma breve y sencilla. Allí escribí, a modo de introducción, que la locura es un drama intenso y solitario. Si hubiéramos de perfilar un denominador común de lo que nos refieren nuestros locos, seguramente todos destacaríamos que la experiencia de la locura guarda una estrecha relación con la certeza, la posesión de la verdad y el saber irrebatible, con la revelación, la autorreferencia, el perjuicio, la plenitud, la intensidad y la soledad, todo en grado extremo. De todas estas experiencias genuinas, la más rotundamente psicótica es, por supuesto, la certeza. La certeza nos muestra con claridad de qué forma se relaciona el loco con el saber y la verdad. En la certeza busca su salvación pero encuentra su veneno, un veneno que causa una adicción potentísima. En esto un loco es todo lo contrario del pasota, del descreído y del escéptico, al menos en lo tocante a su certeza. El loco se agarra a la certeza como el náufrago al pecio, incluso a sabiendas de que lo aleja de la orilla. Pero la necesita, porque sabe que hay algo peor aún, algo que él conoce porque lo vivió antes de dar con el eureka de su certeza y la fórmula de su delirio. De ahí que, si la comparamos con las creencias o las opiniones, la densidad de la certeza es máxima y su concentración es tan intensa que no se disuelve con buenos razonamientos ni desmentidos de la realidad común. Lo mismo sucede con su poderío, tan vigoroso que resulta determinante para el devenir a corto y largo plazo. A consecuencia de su intensidad y poderío, la certeza estrecha tanto el contorno de las relaciones que condena al loco a vivir en completa soledad. 

K. M. En tu opinión, ¿consideras que fue un forzamiento, en el surgimiento de la psiquiatría, el pasaje de la locura clásica a la alienación mental, lo que se conoce como “medicalización de la locura”? De ser así, ¿en qué lugar quedan hoy las posturas más biologicistas a la hora de entender al loco?

J. M.ª A. Es un forzamiento en toda regla. Un forzamiento que se lleva a cabo mediante la invención de las enfermedades mentales, cosa que podría considerarse un delirio si no fuera por el amplio lazo social que ha generado. Su punto de partida, no obstante, es tan delirante como cualquier idea loca. Lo mismo que hay delirios que contribuyen al saber y a la concordia, también los hay que siembran discordia y oscurecen nuestras miras. El delirio de las enfermedades mentales ha determinado nuestras prácticas actuales, las cuales se caracterizan por acallar al loco y justificar ese silencio con argumentos inspirados en las neurociencias, argumentos, por lo demás, más cercanos a la ciencia ficción que al conocimiento riguroso y útil. Desde este punto de vista, el loco no existe. Es un enfermo al que hay que cuidar, medicar, controlar, reeducar y consolar. El loco es una figura de la época precientífica, de cuando ingenuamente se pensaba que la razón y la locura iban, a veces, de la mano. 

K. M. Cuál es tu punto de vista sobre el psicoanálisis, no sólo para el conocimiento de la psicosis, sino también para el tratamiento de la psicosis.

J. M.ª A. El psicoanálisis se inventó para esclarecer y tratar las neurosis. Esa era la idea de Freud. Pero su potencial interpretativo y heurístico era tal, que rápidamente se extendió a la locura, como no podía ser de otro modo si se tiene en cuenta que hasta Freud las explicaciones de los fenómenos de la locura eran para echarse a llorar. El interés que despertó Freud entre algunos psiquiatras del prestigio de Bleuler o Jung contribuyó a la extensión del psicoanálisis. Pero lo más importante fue que el psicoanálisis se convirtió en una potente lámpara con la que iluminar la oscuridad esencial de la locura. El concepto bleuleriano de esquizofrenia se debe, en gran parte, a la influencia freudiana. Ahora bien, pese a que algunos analistas, como Abraham, Tausk, Federn, Klein, Fairbairn, Rosen o Sechehaye, realizaron importantes contribuciones al conocimiento y tratamiento de la psicosis, lo cierto es que la locura entró de lleno en el psicoanálisis con Lacan. Con Lacan psicoanálisis y psicosis se convirtieron en términos inseparables, tanto es así que se iluminan uno al otro. Se sea psicoanalista o no, es necesario reconocer que nuestro conocimiento actual de la psicosis es esencialmente lacaniano. Tanto en materia nosológica y nosográfica como terapéutica. Sus aportaciones de los años cincuenta, en especial el Seminario 3 y “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, sentaron las bases para conocer con detalle la estructura psicótica, la jerarquía de sus fenómenos esenciales, la dinámica, el desencadenamiento, la transferencia y algunas formas de reequilibrio. Con esas herramientas, durante años los analistas hemos atendido a muchos sujetos psicóticos, cosa que jamás había sucedido en la historia del psicoanálisis ni menos aún de la psiquiatría. Sabíamos muy bien lo que no se debía hacer, y poco a poco fuimos aprendiendo lo que conviene hacer en el tratamiento del alienado. Con el Seminario 23 Lacan aporta, en mi opinión, un optimismo terapéutico importante, puesto que muestra las múltiples formas potenciales de reequilibrio, muchísimas más de las que conocíamos a partir de la perspectiva estructural (delirio, paso al acto, identificaciones, etc.). Como se ve, de nuevo la psicosis o la locura –pues Lacan, cuando habla de Joyce, usa ese término tradicional– reaparece en su reflexión y le sirve para apuntar sus últimas contribuciones acerca del sinthome.

Por tanto, me resulta inimaginable que alguien se dedique al estudio de la locura y su tratamiento y no sea lacaniano. 

K. M. Uno de los capítulos que añades en esta nueva edición, reescrita y ampliada, es un texto sobre Joyce con el que continúas la investigación sobre las formas normalizadas de la psicosis, ¿cuál es tu opinión sobre los tipos clínicos y los límites de la locura?

J. M.ª. A. Cierto. En esta edición, los estudios XI, XII y XIII se agrupan bajo la rúbrica “La psicosis de hoy y de siempre”. Y es en estos textos donde indago con más detalle en la cuestión de la psicosis normalizada. Le di este nombre hace años porque se trata de ciertas presentaciones clínicas de la locura o psicosis en las que, aparte de su sintomatología atenuada o discreta y de sus crisis muy puntuales y reducidas, es frecuente observar que muchos de estos sujetos se muestran llamativamente hipernormales, con lo que, afortunadamente para ellos, pasan desapercibidos, la familia les deja en paz y nosotros, los sanitarios, también. Estas formas discretas o normalizadas comparten con las psicosis enloquecidas –así las llamo en el libro– la misma esencia, es decir, comparten las experiencias psicóticas genuinas. La cuestión que se plantea ahora es acotar el territorio nosográfico en el que se sitúan sujetos psicóticos de perfil tan distinto como los normalizados y los enloquecidos, esto es, los locos de atar y los locos discretos. Se trata, por tanto, del eterno problema de los límites de la locura y de los tipos clínicos.

Soy partidario de los tipos clínicos. Lo soy porque observo que muchos sujetos obsesivos o histéricos siguen siendo, treinta años más tarde, obsesivos o histéricos después de haber afrontado muchas vicisitudes. Quiero decir que jamás han enloquecido. Con lo cual deduzco que están apuntalados defensivamente en una estructura o tipo clínico de cuyo perímetro jamás se moverán. Por eso creo en los tipos clínicos. Pero también creo que los límites entre locura y cordura son borrosos y artificiales. Todos tenemos algo de locos y los locos algo de cuerdos. Sí, es cierto. Pero como necesitamos las clasificaciones, al menos inicialmente, enseguida trazamos una raya y separamos un grupo del otro y los enfrentamos conceptualmente.

Sólo hay dos formas de pensar el pathos. Lo pensamos como una discontinuidad o como una continuidad, es decir, como estructuras, categorías, entidades o tipos, o lo pensamos de forma elástica, como si fueran espectros, donde las transiciones se borran. Somos nosotros, los clínicos, quienes decidimos sobre el modelo que seguimos, si es continuo o discontinuo, si es borromeo o estructural. Por eso la psicopatología no es una ciencia (ni falta que le hace), porque nosotros decidimos acerca del modelo que adoptamos. Sin embargo, la opción buena consiste en elegir a la vez las dos perspectivas, la continua y la discontinua, lo uno y lo múltiple, la estructura y el nudo. Parece complicado pero no lo es. Ayuda mucho asumir que trabajamos con modelos y construcciones, y no con leyes naturales.

Todas estas consideraciones están en la base de mi interés por Joyce y su hija Lucia. El último de los estudios está dedicado a ellos. Me llevó mucho tiempo leer todo lo que se ha publicado últimamente, en especial las biografías de Carol Shloss y Brenda Maddox. Y le dediqué muchos meses a darle forma escrita, porque la locura de Joyce es tan sutil y delicada que invita a hacer literatura. Con ese estudio he pretendido llamar la atención sobre dos formas de locura o psicosis muy distintas, la psicosis normalizada de Joyce y la esquizofrenia de Lucia, dos formas de locura que comparten el denominador común de las experiencias genuinas de la locura.

K. M. Me gustaría que nos pudieras aclarar tu postura sobre el estado actual de una entidad tan controvertida como es la psicosis ordinaria. ¿Crees que es un asunto que está yendo demasiado lejos? ¿Crees que se está diagnosticando desde la teoría, dejando de lado el saber de la psicopatología clásica? ¿Opinas, como muchos lo hacen en la actualidad, que Lacan despreciaba la psicopatología clásica? ¿Qué opinión te merecen aquellos que desdeñan a los clásicos al plantear que Lacan va más allá? ¿Crees que esta nueva moda derivará en que todo sea diagnosticado de psicosis? ¿Consideras que hay un peligro a la hora de tratar una neurosis como si fuera una psicosis ordinaria?

J. M.ª A. Son muchas preguntas. Tantas que, por lo que veo, ya contienen una respuesta. Te daré también la mía. Estoy de acuerdo en que hoy día estamos en condiciones de diagnosticar con más precisión algunas formas discretas de locura. Basta leer lo que se escribía sobre el particular hace ciento cincuenta años, por ejemplo el libro de Trélat sobre la locura lúcida, para comprobar el progreso. También estoy de acuerdo en que el pathos adopta nuevas formas de presentación, dependiendo de las épocas y discursos imperantes. Incluso doy por cierto que, como sucede con la esquizofrenia, en determinado momento histórico se genere un nuevo tipo de patología. Dicho todo esto, para enmarcar el problema al que aludes con tus preguntas, es necesario echar la vista atrás para saber cuándo se ha planteado este problema y qué soluciones se le han acordado. Eso nos ayudará mucho para elaborar una reflexión cabal.

El problema de la psicosis ordinaria se enmarca en una amplia tradición. No es nuevo, sino tan antiguo como la psicopatología misma. De hecho ha sido el problema por excelencia de la clínica clásica. Como decía antes, si optamos por un modelo del pathos de tipo discontinuo, es decir, estructuras clínicas, entidades nosológicas, o como se quieran llamar, siempre, tarde o temprano, al acercarnos a las fronteras nos introduciremos en una zona sombría. Quiero decir que la separación entre neurosis y psicosis obliga a ciertos forzamientos, puesto que hay un espacio entre una y otra, un territorio en el que algunos han introducido los trastornos límite, los narcisistas, los como si, los trastornos de personalidad, etc. No es fácil establecer ahí un límite. No lo es para nosotros (al menos para mí), ni lo era para Kraepelin, por citar a un gran nosógrafo. Hay que tener presente que las categorías o tipos clínicos se construyeron con casos extremos, con sujetos muy alejados del común de los mortales. Hay que tener en cuenta también que los psicopatólogos clásicos fueron grandes caricaturistas y extremaron los rasgos morbosos. De ahí que reconozcamos con tanta facilidad, cuando leemos a Krafft-Ebing, por ejemplo, a un melancólico delirante o a un paranoico. Ahora bien, a medida que descendemos peldaños desde la gran patología hacia la normalidad, las descripciones se desdibujan y la caricatura pierde efectividad. De manera que la psicopatología discontinua, sea psicoanalítica o psiquiátrica, se encuentra indefectiblemente con el problema de los semi-alienados y de los medio-locos. Mejor dicho, más que encontrarse con este problema, es más preciso decir que el método mismo aboca a este problema. Por tanto, si somos estructurales nos veremos obligados a especificar qué hay ahí en esa zona de transición entre una estructura y otra. Surgen al respecto diversas opciones: inventar estructuras intermedias o correr alguna de las fronteras para incluir a los inclasificables en ese territorio. La psicosis ordinaria ha surgido de esta segunda opción, es decir, como consecuencia de extender el perímetro de la locura, tradicionalmente más circunscrito.

En este marco es donde hay que situar el problema de la psicosis ordinaria. Al menos así lo reflejo en uno de los estudios titulado “Psicosis actuales”. Lo más importante es entender que estas formas discretas, ordinarias o normalizadas de la locura son el resultado de aplicar una plantilla categorial o estructural al pathos. Si aplicamos, por el contrario, una plantilla continuista, al estilo kleiniano o conforme al modelo kretschmeriano del delirio de relación sensitivo, el problema desaparece. La locura y la cordura, la psicosis y la neurosis se dan la mano y se interpenetran, con lo cual ya no hay casos raros ni ordinarios, sino continuum. Algo similar observamos en la clínica borromea del último Lacan. Pero aquí el método arrastra consigo un problema: si todos estamos locos o todos deliramos, tarde o temprano nos veremos obligados a separar a los auténticos delirantes del resto, a edificar una frontera entre el neurótico y el psicótico, puesto que es así como se genera el conocimiento psicopatológico. Como se ve, se trata de dos polos, continuo y discontinuo, uno y múltiple, hacia los que se desplaza el péndulo del saber sobre el pathos. Cuando se agota uno, movemos el péndulo hacia el otro. Y así inexorablemente. De este modo podemos leer la historia de la clínica y las contribuciones de sus grandes pensadores, pues en la mayoría se advierten, en momentos distintos, las dos posiciones, como en el caso de Lacan, de Kraepelin o de Freud. Esas posiciones se observan asimismo en las clasificaciones internacionales, cosa evidente si se compara el DSM-III y el DSM-V, radicalmente categorial el primero, más espectral o continuista el segundo. Los autores que acabo de mencionar, al igual que la taxonomía de la APA, comienzan por la categoría o la estructura y se mueven hacia visones más continuistas. De la estructura al nudo, de la entidad nosológica al síndrome, del trastorno al espectro, ese el primer movimiento. Después, cuando el continuum nos parezca inespecífico y excesivamente borroso, desplazaremos paulatinamente nuestro interés hacia el otro polo. También creo que eso sucede en la mayoría de nosotros. Cuanto mayor es nuestra experiencia clínica, menos necesitamos las categorías y más nos acercamos a posiciones continuistas. En mi opinión, las dos opciones son necesarias y las dos opciones deben aplicarse a la vez.

La psicosis ordinaria se sitúa, por tanto, en la problemática tradicional de lo que antaño fue la locura parcial y más adelante se denominó locura lúcida, monomanías, seudomanomanías, locura moral, paranoia rudimentaria, esquizofrenia latente, locura razonante, etc. Pero la psicosis ordinaria no indica sólo un problema irresoluble que concierne a la esencia de la psicopatología. Ella puede convertirse también en un problema más que aportar una solución. Puede convertirse en un problema siempre que se anteponga el carro a los bueyes, esto es, siempre que se diagnostique mediante la teoría y no mediante la clínica. Y aquí comienzan las dificultades. A mi manera de ver, el diagnóstico debe basarse en fenómenos positivos, no en deducciones o abstracciones teóricas. Llamo fenómenos positivos a esas experiencias genuinas de locura de las que hablaba y a las que dedico prácticamente todo el libro. Como explicito en algún momento, el psicoanalista debe guiarse por tres lámparas para iluminar el diagnóstico: la semiología clínica, es decir, el saber objetivo de la clínica que nos ofrece los matices y las texturas; la reacción o el impacto específico de cada sujeto ante lo que le sobreviene, cosa que se adensa en determinado tipo de experiencias y de síntomas; por último, la función que cada uno damos a nuestras creaciones sintomáticas. Mientras las texturas se sitúan en el ámbito objetivo, las experiencias, los síntomas y su función se ubican de lleno en el plano subjetivo. Con respecto a las formas normalizadas, discretas u ordinarias, me parece fundamental, a la hora del diagnóstico, tener en cuenta las experiencias genuinas, la transferencia, la neurosis infantil y el tipo de estabilizador que está funcionando o ha funcionado en ese sujeto. Todo eso a la vez. Y muchas veces es insuficiente. Por lo que a mí respecta, a veces no consigo aclararme con el diagnóstico de las formas normalizadas. Es una limitación propia pero también lo es del método empleado, como sucede con el ángulo muerto cuando miramos los retrovisores del coche y vemos cómo acerca un turismo y de pronto desaparece. Como expongo en el estudio de Joyce y Lucia, considero que con la clínica clásica se puede diagnosticar todo tipo de locuras, sea enloquecidas o normalizadas. En materia de diagnóstico, la clínica clásica, esto es, la estructural, atesora nuestro valor más cotizado.

También la psicosis ordinaria se puede convertir en un problema si optamos por generalizar ese diagnóstico. A este respecto añadiré las dos últimas consideraciones. En primer lugar, soy partidario de acotar el perímetro de la locura o psicosis para evitar ese mal endémico que conocemos tan bien los que trabajamos en servicios públicos, el mal del estigma que acarrean los diagnósticos psiquiátricos. En segundo lugar, al ampliar el diagnóstico de psicosis ordinaria y generalizar su uso nos daremos de bruces con el hecho de que algunos pacientes que vienen a visitarnos para tener una experiencia analítica se irán tiempo después como vinieron, es decir, sin analizar.

La perspectiva que aporta el trabajo en manicomios, unidades de hospitalización o centros de salud invita a restringir el territorio de la locura, porque allí los locos auténticos son asunto de todos los días y uno acaba por observar algunas diferencias entre ellos y el común de los mortales.

Respecto a si Lacan, y con esto concluyo, despreciaba la psicopatología clásica, no tengo nada que decir. No sé a quién puede ocurrírsele una cosa así. Lacan es un clásico de la psicopatología y un moderno del psicoanálisis.

¿Cómo puedo tener una buena salud mental?

El pasado 24 de abril tuvo lugar en el Foro Solidario de Caja de Burgos la conferencia impartida por el Dr. Kepa Matilla "¿Cómo puedo tener una buena salud mental?".

Se trataron múltiples aspectos, si bien en esta entrada se recogerán brevemente aquellos que se estima fueron más interesantes.

Se puso de manifiesto cómo la misma definición de salud mental -tomando como referencia, verbigracia, la establecida por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS)- y los ideales de felicidad que circulan en el ámbito cotidiano suponen per se máximas difícilmente realizables. Las propias expectativas que imponen a las personas derivan precisamente, en muchos casos, ante su incumplimiento, en un efecto contrario. Es decir, el mero quebranto de algunas de las "normas de felicidad", principios de salud mental o apotegmas, ocasiona, en cierta medida, el propio malestar de los sujetos, cuando realmente en la vida acontecen eventos que no siempre tienen por qué ser dichosos y que son inexorables (pérdidas de amistad, accidentes, defunciones, fracasos, etc.).

Por otro lado, se abordó el tema del rechazo existente al acogimiento de la desazón de las personas. Manifiesto en aquellas situaciones, entre otras, en las que los pacientes acuden al terapeuta y éste termina exhortándoles cambios de actitudes, nuevas pautas de comportamiento y consejos varios para tratar de modificar/evitar sus vivencias particulares; lo cual deja entrever las tonalidades agresivas de la contratransferencia.

Asimismo se disertó sobre la tendencia existente en el ser humano a sobrepasar algunos límites, aún sabiendo que pueden ser dañinos para la propia salud, pero en la que se encuentra cierto goce o placer. Sea el caso de las drogas, el juego, los excesos, escaqueos y múltiples hechos que en su manera de acomerterlos confieren a los sujetos su singularidad y que pueden derivar en "patologías" particulares que por ende demandan terapias personalizadas. No ya para poder buscar "la felicidad", sino el saber hacer en la vida, redescubriendo los propios recursos del paciente, dotándole de mayor conocimiento de sí mismo y consecuentemente de libertad de elección ante diversas situaciones que se le presenten.

X Jornadas de la Otra psiquiatría

La invención de las enfermedades mentales

El pasado día 10 de abril tuvimos el placer de disfrutar, en nuestra propia ciudad, de una charla con José María Álvarez, a propósito de la celebración de un curso sobre su libro "La invención de las enfermedades mentales". Tema de gran actualidad en nuestros días, tal y como hemos podido comprobar en distintos debates y reportajes televisados recientemente.

José María Álvarez es psicoanalista, miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, Doctor en Psicología y especialista en Psicología clínica del Hospital Universitario Río Hortega. Asimismo es el reciente premio "Huarte de San Juan".

Realizó un recorrido histórico y psicopatológico de distintas categorías que conforman la nosología de la psicosis centrándose más en profundidad en el caso de la melancolía o depresión, tal y como se la denomina actualmente.

José María disertó sobre prolíficos clásicos, sus obras, anécodotas y vínculos con la melancolía, en la antigüedad concebida como una especie de locura parcial, tristeza, ligada sobremanera a la creatividad. Sin embargo, con la incursión del pensamiento científico en el mundo el panaroma sociocultural cambia, los ideales mutan, desaparece la idea de Dios (que ordenaba en cierta medida el mundo), se crea un lenguaje nuevo, se pueden predecir grandes acontecimientos naturales y también las experiencias subjetivas se modifican.

A comienzos del siglo XIX, con el alienismo y la filosofía moral, donde podemos destacar a Pinel, Esquirol, Guislain y tantos otros, se traslada ya la locura a la patología mental, se comienzan a desarrollar las nosografías y nosologías de la psicosis. Si bien, no es hasta 1854, con J. P. Falret, cuando definitivamente se establece el paradigma de las enfermedades mentales. Lo que antes estaba ligado a la creatividad, al saber, a la excepcionalidad por decirlo de alguna manera, pasa a estar incluído dentro de la locura, entendida como enfermedad mental y opuesta radicalmente a la cordura o salud mental. Para realizar esta operación, justificarla, dotarla de consistencia, se buscó en un primer momento la causa orgánica. Como el resultado fue frustado se optó, en un segundo momento, por tratar de encontar el soporte en la herencia, empero tampoco se corroboraban las hipótesis.

Por ende, la enfermedad mental, quedó simplemente en eso, en un constructo, una conjetura, un modelo y no una realidad, pero que, en definitiva, ha persistido hasta nuestros días con el peso médico heredado de aquella época, de sus bizarras teorías, perdiéndose por el camino todo el desarrollo del concepto y pudiendo generar ideas equivocadas y de importante trascendencia.

José María apuesta por la depresión no como una estructura clínica sino como un síndrome, como un conjunto de signos variados compartidos por múltiples personas y de lo más diversas. Hace hincapié además en que al margen de la "enfermedad" está la responsibilidad del sujeto, su ética, sus elecciones. Y de lo que se trata es de intentar orientarle en su goce, en lo que le mueve a elegir, para hacer que prosiga su camino optándo por lo menos pejudicial para él.

¿Cómo puedo tener una buena salud mental?

El próximo 24 de abril tendrá lugar en el Foro Solidario de Caja de Burgos la conferencia "¿Cómo puedo tener una buena salud mental?", impartida por el Dr. Kepa Matilla.

¿Cómo cura el psicoanálisis?

La técnica psicoanalítica ha sufrido numerosas transformaciones y perfeccionamientos a lo largo de su historia motivados tanto por las controversias y escisiones entre las distintas escuelas que lo imparten, como por los desarrollos teóricos acometidos y los efectos de la propia praxis.

En esta entrada nos remontaremos a sus orígenes para esbozar cómo se originó el método psicoanalítico, en qué consistía a finales del siglo XIX y qué patologías lo causaron.

En octubre de 1885, Freud se trasladó a París para completar su formación práctica como neurólogo. Aterrizó en la clínica de la Salpêtrière y, gracias a la enseñanza de su gran maestro Jean-Martin Charcot, comenzó a atisbar las implicaciones psíquicas que atañían a la «histeria».

Este diagnóstico se asignaba a multitud de pacientes, por lo general, mujeres con síntomas de lo más variopintos (espasmos, parálisis de extremidades, cefaleas, etc.) y a priori sin causa orgánica alguna. Los médicos las tachaban de simuladoras, cuestionando que su malestar fuese real. Esto venía ocasionado, en cierta medida, por sus comportamientos y actitudes, sus síntomas aparecían y desaparecían o se multiplicaban, no eran catalogables e incluso el propio paciente en muchos casos desconocía que determinadas contingencias hubiesen tenido lugar.

Freud sostuvo que el afligimiento de estas pacientes era verdadero y que además estaba relacionado con acontecimientos acaecidos en la temprana infancia. Con su práctica pudo localizar en ese período, bien un evento, bien una fantasía con connotaciones harto penosas para el paciente y que asimismo llevaban aparejado un afecto intolerable. El mecanismo psíquico que Freud teoriza para explicar el alivio de dicho malestar, consiste en la separación inconsciente, por parte del sujeto, de la idea inconciliable y el afecto que ésta conllevaba, desalojando la primera de la conciencia, es decir reprimiéndola, y convirtiendo el segundo en un síntoma corporal.

El trauma psíquico quedaba simbolizado en el cuerpo y constituía, junto con las palabras de los pacientes, el material disponible para llevar a cabo el tratamiento psicoanalítico. Freud propuso el lenguaje como hilo conductor entre el origen del malestar y el síntoma. Comprobó de hecho, en múltiples casos, que las palabras que pululaban en torno al evento tormentoso se vinculaban sobremanera con las manifestaciones sintomáticas.

Mediante los nexos que el propio paciente establecía en el relato de su historia y la orientación del analista hacia los puntos clave que entrañaba la patología en cuestión, se retornaba a la situación olvidada. Volviendo a vincular la idea que en origen fue inconciliable para el sujeto con el afecto intolerable que estuvo en un principio ligado a ella, el paciente podía tomar conciencia del asunto y tenía a su disposición, esta vez, un nuevo espacio en el que poder tramitar el afecto de forma distinta a como lo hizo en un primer momento, liberándolo así del síntoma con el esclarecimiento de su causa aunque no sin sortear numerosas dificultades —las resistencias de los pacientes a las comunicaciones muchas veces vergonzosas y las multiplicaciones de los síntomas en los acercamientos más significativos al núcleo patógeno objeto de tratamiento.

Redactores del blog

Daniel Paul Schreber

José María Álvarez

Excelente artículo introductorio que realizó hará un tiempo nuestro amigo José María Álvarez sobre uno de los locos más brillantes de cuantos se haya escrito jamás. Tal y como dijera Freud a su entonces amigo Jung: «Deberían haberle nombrado profesor de psiquiatría y director de un centro psiquiátrico».

El trabajo que realizó Freud sobre las Memorias del Presidente Paul Schreber dividió a los profesionales de la salud mental de por vida entre aquellos que, como él, planteaban que los locos tenían algo para decir y que era preciso escuchar; y aquellos que pensaban que lo que decían los locos no eran más que sinsentidos de un cerebro enfermo que había que erradicar.

La función del trabajo subjetivo que realizan los pacientes sobre los fenómenos que les parasitan, el enorme esfuerzo que llevan a cabo para tratar de permanecer en un mundo más vivible, jamás ha adquirido una expresión tan acabada como en el delirio que este gran hombre dio a conocer en sus Memorias. Verdaderamente, merece ser escuchado y leído en toda su extensión.

Paul Schreber, sus psiquiatras y sus manicomios

Conversación con el Profesor 

Jean-Claude Maleval 

sobre la locura

Proponemos la lectura de una entrevista realizada al Profesor Jean-Claude Maleval, gran estudioso de la locura. Diserta en esta ocasión sobre los límites y la estructura de la psicosis, dejando establecidas ciertas ideas clave sobre la manera en que el psicoanálisis aborda este crucial aspecto que acompaña a la humanidad.

Conversación Maleval

Cómo criar a los niños

Eric Laurent

En la siguiente entrevista concedida por el psicoanalista francés Eric Laurent, se nos presentan, bajo un título muy llamativo, cuestiones de primer orden relativas a la familia, la educación y las diversas formas de malestar de los niños y adolescentes en la actualidad.

Cómo criar a los niños

La locura para principiantes

José María Álvarez

La locura para principiantes from Fernando Martín Aduriz on Vimeo.

Nos es grato compartir con vosotros el siguiente video de nuestro amigo y maestro el Dr. José María Álvarez, psicoanalista en Valladolid. Se trata de una conferencia que ofreció en el Colegio de Médicos en noviembre de 2012.

En términos sencillos disertó sobre la locura, campo de su especialidad, y nos ofreció una visión del loco bien diferente a la del enfermo deficitario a la que normalmente se la intenta reducir.

La utilidad social de la escucha

Jacques-Alain Miller

A continuación, añadimos el enlace a un texto crucial sobre la necesidad de la escucha. En un mundo en el que los protocolos y las cuantificaciones intentan disolver para mensurar lo que de humanos nos queda, la escucha en psicoanálisis se postula a preservar nuestra mayor particularidad. 

De la utilidad social de la escucha

La medicina basada en la evidencia

Germán Berrios

Adjuntamos el enlace a un excelente texto del destacado historiador de la psiquiatría Germán Berrios, sobre un tema de candente actualidad: «La medicina basada en la evidencia». Que disfruten de la lectura.

La medicina basada en la evidencia

¿Qué son las enfermedades mentales?

El pasado 13 de febrero tuvo lugar la conferencia «¿Qué son las enfermedades mentales?». Bajo este título el Dr. Kepa Matilla habló ante unas cien personas, de manera distendida, acerca de ciertas cuestiones básicas sobre cómo entender este concepto tan actual. 

Sin dejar de mostrar la paradoja que supone el propio término en sí, mostró, con la ayuda de la historia de la psicopatología pero con un lenguaje claro y sencillo, al alcance de un público general no especializado, las maniobras que se produjeron en el momento de creación de las enfermedades mentales, algo muy alejado de lo que entendemos por ciencia.

De alguna manera, los asistentes pudieron captar la construcción o invención que entraña el propio concepto de enfermedad mental, algo que lo aleja de tener una existencia real y natural.

El ponente distinguió claramente entre una enfermedad común y una enfermedad mental, aludiendo al diferente estatuto jerárquico que poseen dentro de la escala de la ciencia médica. De hecho, recordó que oficialmente, las enfermedades mentales, no son enfermedades, sino trastornos; y que no existe ninguna prueba objetiva, médica, para diagnosticar ninguna enfermedad mental. Hizo especial hincapié en el TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) para recordar que las conductas y comportamientos no son enfermedades.

Finalmente, pudimos comprobar las ideas directrices de la conferencia: mostrar el error que supone reducir todo el malestar humano a una enfermedad; aclarar cómo esta operación es fruto de una impotencia, de un no saber hacer; reivindicar el psicoanálisis como forma de tratar ese otro malestar al que llamó subjetividad, y que jamás podrá reducirse a una enfermedad. Un sufrimiento cotidiano y del que nadie estamos exentos. 

Después, se produjo un interesante debate con los asistentes que mostraron un claro interés por esta particular visión sobre algo tan presente en nuestra sociedad actual. Sin duda, no dejó a nadie indiferente.